PLACENTA PREVIA

A.    DEFINISI

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada SBR (segmen bawah rahim) dengan menutupi sebagian/seluruh ostium uteri internum. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.

B.     KLASIFIKASI

1.      Plasenta previa totalis

Apabila seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta

2.      Plasenta previa lateralis

Apabila hanya sebagian ostium internum tertutup oleh plasenta

3.      Plasenta previa marginalis

Apabila hanya pinggir atas ostium internum terdapat jaringan plasenta

4.      Plasenta letak rendah

Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus akan tetapi sampai menutupi ostium uteri internum

C.    ETIOLOGI

Belum diketahui secara pasti. Frekuensi plasenta previa meningkat pada grande multipara, primipara tua, post aborsi, post SC, kelainan janin dan mioma uteri, juga pada keadaan endometrium kurang baik, implantasi telur yang rendah, vaskularisasi yang berkurang/perubahan atropi pada desidua.

D.    PATOFISIOLOGI

Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu, saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai menyebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester II karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari uterus/karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihentikan/dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

E.     GEJALA

1.      Kepala anak sangat tinggi. Gejala perdarahan awal pada umumnya hanya beberapa perdarahan bercak-bercak ringan/perdarahan tidak nyeri dan umumnya berhenti secara spontan. Gejala tersebut kadang-kadang terjadi waktu bangun tidur. biasanya perdarahan karena plasenta baru timbul setelah bulan ke 7 / tidak jarang perdarahan pervaginam baru terjadi saat inpartu

2.      Jumlah perdarahan yang terjadi sangat tergantung pada jenis plasenta previa

3.      Selain karena hal tersebut diatas juga karena ukuran panjang rahim berkurang maka plasenta previa lebih sering terdapat kelainan letak.

Bahaya untuk ibu :

a. Perdarahan yang hebat

b. Infeksi / sepsis

c. Emboli udara

Bahaya untuk anak :

a. Hypoksia

b. Perdarahan dan syok

F.     PEMERIKSAAN

        Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum sebab dapat menimbulkan perdarahan yang hebat dan membahayakan.

1.      Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP. Apabila presentasi kepala masih terapung diatas PAP atau menjorok kesamping dan sukar untuk didorong kedalam PAP. Tidak jarang terdapat kelainan latak janin, seperti latak sungsang atau lintang.

2.      Pemeriksaan kornices (penentuan letak plasenta secara langsung)

Pemeriksaan ini sementara boleh dilakukan dengan hati-hati jika ruang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan plasenta besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang, bagian depan lunak sehingga sukar membedakannya dengan jaringan lunak.

3.      Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau kelainan servik dan vagina saeperti orisioporsionis uteri, carsinoma persionisi uteri, polipus servitis uteri, varices vulva dan trauma. apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

4.      Pemeriksaan melalui kanalis servikalis

Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan kedalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau – kalau meraba kotiledon plasenta. Apabial kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis cervikalis. jangan sekali-kali berusaha menyusuri pinggir plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

5.      Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung

Penentuan letak plasenta secara langsung dapat dilakukan dengan radiografi, pada dioisotopi masih diharapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara-cara ini mulai ditinggalkan.

6.      USG

Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan rasa nyeri. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta dari jarak tepi plasenta terhadap ostium,. Bla jarak tepi tersebut kurang dari 5 cm ( < 5 cm ) disebut plasenta letak rendah.

G.    KOMPLIKASI

Pada ibu dapat terjadi perdarahan plasentatis dan endometriosis pasca persalinan. Pada janin bisa terjadi persalinan prematur dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

H.    DIAGNOSA

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan ini salah.

I.       DIAGNOSIS BANDING

Kelainan lokal seperti kanker serviks / polip serviks.

PERBEDAAN PLASENTA PREVIA DAN SOLUSIO PLASENTA

Faktor Perbedaan	Plasenta Previa	Solutio Plasenta
1.      Timbulnya 2.      Rasa sakit 3.      Perdarahan 4.      Fundus Uteri 5.      Keadaan Umum 6.      Bagian terendah anak 7.      Bagian-bagian anak 8.      DJA 9.      Darah yang keluar	Dapat sekonyong-konyong, tidak usah diikuti his Tidak ada ( khas) Banyak, dimulai sedikit-sedikit Uterus lemas Sesuai dengan jumlah perdarahan, pasien tegang Masih tinggi/kelainan Mudah diraba, biasa terdengar Biasanya terdengar Merah segar	Sekonyong-konyong diikuti his Hebat terutama jenis “Concoaled” Banyak/sedikit Meninggi pada jenis concoaled dan tegang Tidak sesuai dengan jumlah perdarahan, pasien gelisah Sudah turun dalam inlet Sukar diraba Biasanya tidak terdengar Merah kehitaman

J.      TERAPI

Pengabatan plasenta previa dapat dibagi menjadi 2 golongan :

A.                Terapi aktif ( Aktife threathment ) / tindakan segera.

1.      Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yag aktif tanpa memandang maturitas janin.

2.      Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut.

Syarat – syarat terapi aktif :

1.          Kehamilan 36 minggu / > 37 minggu, taksiran BB anak kira – kira 2500 gram.

2.          Janin telah meninggal / terdapat anomali kongenital mayor ( misal ansepali )

3.          Keadaan ibu dan anak buruk

4.          Perdarahan banyak

5.          Perdarahan bagian terbawah janin, telah jauh melewati PAP ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar. Infus / tranfusi terpasang, kamar oprasi dan tim telah siap.

Keadan umum ibu baik dan perdarahan sudah terhenti / sedikit sekali. Terapi ini dibenarkan dengan alasan :

1.          Pedarahan pertama pada plasenta previa jarang total

2.          untuk mrenurunkan kematian janin karena prematuritas.

Syarat – syarat terapi ekspektatif :

1.          Pengawasan istimewa terhadap perdarahan pervaginam, nadi, TD dan bunyi jantung anak.

2.          Sediakan 1000 ml, untuk sewaktu – waktu dapat digunakan.

3.          Penderita rawat inap dengan tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis.

4.          puasakan penderita 24 jam pertama sebagai pesiapan kemungkinan operasi mendadak.

5.          Perbaiki dehidrasi dengan infus glukose 5% / anemi dengan tranfusi darah.

6.          lakukan pengawasan HB secara berkala / HT dan leukosit.

7.          Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui, implantsi plasenta usia kehamilan, biofisisk, letak dan presentasi janin.

8.          Plasentagrafi dengan “ Soft Tissue Technique “ apabila kehamilan lebih dari 32 minggu.

9.          pemeriksaan inspekulo untuk meyakinkan bahwa perdarahan bukan berasal dari kelainan atau trauma genetalia eksterna.

10.      Lakukan peragaan fornices untuk lebih meyakinkan adanya plasenta previa.

11.      Selama tidak terjadi hal-hal yang istimewa, perawatan direncanakan sampai kehamilan 36 minggu / taksiran berat.

Pelaksanaan terapi aktif

1.          Siapkan kamar operasi untuk pemeriksaan kedalam ostium oteri dan tindakan operasi berikutnya.

2.          Ambil contoh darah sambil memasang infus dextrose 5 % / persisten tergantung keadaan penderita.

3.          Sediakan darah 1000-2000 ml.

4.          Periksa HB,HT bila mungkin alat observasi.

5.          Pengawasan istimewa  terhadap bunyi jantung anak.

6.          Penyelesaian persalinan.

Cara penyelesaian persalinan dengan plasenta previa, adalah :

1.          Sectio Caesaria

Dengan maksud pengosongan rahim sehingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan. Selain itu juga mencegah terjadinya robekan cerviks.

2.          Cara vaginal

Dengan maksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ( tampon pada plasenta ).

Penanganan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

− Amniotomi dan Akselerasi

− Versi brakston hiks

− Traksi dengan cunam willet.

B.     Terapi ekspektatif ( Terapi penunggu )

Yaitu kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup didunia luar bayinya kecil sekali. Pengobatan ini diharapkan supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Cara ini hanya dapat dibenarkan kalau anak yang dikandung 2000 gram.

Kehamilan Kembar

1.      PENGERTIAN

Kehamilan Kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih itensif.

2.      ETIOLOGI

• Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan kembar dan dua telur.
• Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, clomid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari tua.
• Faktor keturunan
• Faktor yang lain belum diketahui

3.      JENIS KEHAMILAN KEMBAR

a.        Kehamilan kembar monozigotik

Merupakan kehamilan yang berasal dari satu ovum sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog,atau hamil kembar uniovuler. Dengan ciri yaitu :

Ø  Jenis Kelamin dan rupanya sama

Ø  Sebagian hamil kembar dalam bentuk :                -  2 amnion

-    2 korion

-    2 Plasenta

Ø  Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk :       - 1 Plasenta

-    2 korion

-    2 amnion

Ø  Pada hamil kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam.

b.       Kehamilan kembar dizigoti

Sebagian besar kehamilam kembar adalah dizigotik dengan ciri yaitu :

Ø  Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

Ø  Mempunyai 2 plasenta 2 amnion, 2 korion

4.     PERTUMBUHAN JANIN KEHAMILAN KEMBAR

Pertumbuhan kehamilan kembar tergantung dari faktor plasenta apakah menjadi satu atau bagaimana lokalisasi implementasi plasentanya

Bentuk kelainan pertumbuhan tersebut diantaranya :

a.     Secara umum masing-masing berat janin hamil kembar lebih rendah sekitar 700 – 1000 gram dari hamil tunggal.

b.       Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi yaitu

Ø  Perbedaan berat tidak sama sekitar 50 – 150 gram

Ø  Terjadi pertumbuhan monster, akar diakus

Ø  Fetus papiraseus (gepeng tertekan)

Ø  Terjadi kembar dempet karena perpisahan terjadi setelah umur fertilisasi 13 hari.

c.        Hamil kembar sering terdapat hidramnion

 5.      LETAK PADA PRESENTASI JANIN KEHAMILAN KEMBAR

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi kedua janin, begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir.

Berbagai kombinasi letak. Posisi dan prestasi yang sering terjadi

a.        Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala

b.       Letak membujur, presentasi kepala bokong

c.        Keduanya presentasi bokong.

d.       Letak lintang dan presentasi bokong

e.        Letak lintang dan presentasi kepala

f.        Keduanya letak lintang

g.       Letak dan presentasi 69 adalah letak berbahaya karena dapat terjadi kunci mengunci (interloking)

6.      DIAGNOSA HAMIL KEMBAR

a.        Besarnya perut melebihi lamanya terlambat menstruasi

b.       Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya

c.        Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar

d.       Dapat diraba tiga bagian

e.        Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen

f.        Sering disertai hamil dengan hidramnion

Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat ditegakkan dengan :

1. Teraba dua kepala
2. Teraba dua bokong atau dua punggung
3. Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut.
4. Dengan USG dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim

7.      PENYULIT PADA KEHAMILAN KEMBAR

PENYULIT IBU	PENYULIT JANIN
Anemia Preeklampsia/eslampsia Persalinan Premature Persalinan menjadi lebih lama Post partum atonia uteri disertai perdarahan	Hidramnion Kelainan posisi janin Kelainan congenital Plasenta previa Solusio Plasenta Pertumbuhan janinterhambat Angka kesakitan/kematian tinggi.

8.      PENANGANAN HAMIL KEMBAR

a.       Dalam Kehamilan

1)      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakan.

Pemeriksaan ulang harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

2)      Setelah kehamilan 30 minggu, coitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus premature.

b.       Dalam Persalinan

1)   Bila anak pertama letaknya membujur kala I diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

2)     Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.

3)  Biasanya dalam 10 -15 menit his akan kuat lagi, bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar, tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

4)   Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum maka sebaiknya dipasang infus profillaksis.

5)  Bila ada kelainan letak pada anak kedua misalnya melintang atau terjadi proplaps tali pusat solutio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif abstetric.

Ø  Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.

Ø  Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum

Ø  Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

6)      Indikasi SC hanya pada :

Ø  Janin pertama letak lintang

Ø  Bila terjadi proplaps tali pusat

Ø  Plasenta Previa

Ø  Interlocking pada posisi 69.

7)      Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadi perdarahan postopartum berikan suntikan sintometrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg metgergin intravena.